反诉人(本诉被告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：__________________________，
反诉请求
事实与理由
此致
_______________区人民
反诉人：_________________
__________年_____月_____日